隨著病案首頁在醫(yī)療付費、流程管控中的重要性增加，其編碼數(shù)據(jù)的準確性引起了越來越多的關注。從各類醫(yī)院的真實數(shù)據(jù)抽驗研究表明，病案首頁編碼數(shù)據(jù)的準確程度遠未達到監(jiān)管部門的要求。

為了使各項統(tǒng)計工作、審批基線有據(jù)可依，院方應嚴把病案首頁質(zhì)量關，狠抓全體醫(yī)護人員病案書寫質(zhì)量，并加強醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)水平，同時使用技術手段輔助、審查并按數(shù)據(jù)的準確度與完整性，大力促進病案首頁書寫標準化、規(guī)范化，確保統(tǒng)計工作的高質(zhì)量，實現(xiàn)醫(yī)學、統(tǒng)計、信息、計算機應用四位一體。

同時，也應加強病案、技術部門相互間的溝通與協(xié)作，使得人工智能等先進技術得以輔助日常的醫(yī)生工作流程，提高工作效率和工作質(zhì)量。

專欄作者：DRG資深專家、復旦大學公共管理博士后劉芷辰博士

個人履歷：復旦大學公共管理后流動站、國家衛(wèi)計委統(tǒng)計信息中心博士后工作站博士后。大健康領域資深戰(zhàn)略專家。近10年的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療和大健康領域戰(zhàn)略咨詢經(jīng)驗，曾在國內(nèi)某上市IT解決方案與服務供應商擔任戰(zhàn)略咨詢和科研業(yè)務發(fā)展總監(jiān)職務，主導策劃了面向大健康領域很多具有前瞻性的創(chuàng)新商業(yè)模式，曾前瞻性的預測了中國醫(yī)療支付尤其是DRG支付方式改革將成為中國十三五深化醫(yī)改的關鍵舉措。曾以整體項目牽頭負責人的角色，參與國內(nèi)某地市級DRG醫(yī)保支付方式改革的試點項目。幫助該市醫(yī)保局構建了全市DRG支付體系改革的頂層方案設計，并落地信息化系統(tǒng)的工具支撐。

一、電子病案智能化編碼的發(fā)展現(xiàn)狀

計算機輔助編碼工具已經(jīng)存在了多年，但是國內(nèi)目前對智能編碼概念的理解程度不一，對智能實現(xiàn)的方式還停留在比較淺的層面上，現(xiàn)存疾病智能編碼研究大多基于大夫給出的診斷，在診斷關鍵字基礎上做可能的提示，引導編碼人員一步步操作得出最終編碼（具體見圖1）。

另外一種是在病案管理系統(tǒng)中設置邏輯規(guī)則提示編碼（具體見圖2）。以上均不能從根本上解決疾病和編碼的統(tǒng)一，沒有體現(xiàn)編碼過程中所需閱讀病歷的過程，因此是一種偽智能。

圖1基于診斷和標準庫查詢編碼

圖2在病案系統(tǒng)設置規(guī)則提示編碼

二、人工智能技術應用于智能編碼的原理

隨著計算能力的提升，基于深度學習的人工智能技術出現(xiàn)了井噴。人工智能技術在很多的領域里可以模仿人腦進行一定程度的邏輯及非邏輯判斷，最終可以實現(xiàn)類似于人類的決策判斷。

利用先進的人工智能技術探索在病案首頁質(zhì)量控制問題，尤其是編碼糾正、輔助上的應用具有了一定的可行性。具體可以實現(xiàn)的功能包括：智能化ICD自動編碼對應；多診斷情況下自動判別主要診斷；智能化編碼合并及合理費用優(yōu)化。

病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控可以使用片面與全面方式分別實現(xiàn)。片面實現(xiàn)方式僅只利用病案首頁內(nèi)的相關數(shù)據(jù)，利用相關分析方法進行處理分析，最終可以實現(xiàn)病案數(shù)據(jù)的修正、優(yōu)化及稽查。

全面實現(xiàn)方式在可以獲得包括病人電子病歷數(shù)據(jù)、處方數(shù)據(jù)、檢查數(shù)據(jù)等相關其他信息時可以做出的復雜數(shù)據(jù)質(zhì)量評估。